2024-04-25 20:04:35 <div class="border">
    <div class="logo"></div>
    <div class="window">
        <div class="head">
            <h1>Онлайн-заявка на программу ДМС №4</h1>
            <a href="https://sbaspect.ru" class="close">close</a>                            
        </div>
        <div class="body">
            
            
            <form action="https://order.sbaspect.ru/index.php?form=400" method="POST">
                
                <input type="hidden" value="4" name="number" />
                                
                <p class='text'>
                    <label>Наименование организации</label>
                    <input type="text" name="contact[org][value]" value="" placeholder="ООО Компания" />
                    <br clear='all' />
                                    </p>

                <p class='text'>
                    <label>Контактное лицо</label>
                    <input type="text" name="contact[personal][value]" value="" placeholder="Иванов Иван Иванович" />
                    <br clear='all' />
                                    </p>
                
                <p class='text phone'>
                    <label>Контактный телефон<strong>*</strong></label>
                    <input type="text" name="contact[telephone][value]" value="" placeholder="+7 (000) 000-00-00" />       
                    <br clear='all' />
                                    </p>

                <p class='text'>
                    <label>E-mail<strong>*</strong></label>
                    <input type="text" name="contact[email][value]" value="" placeholder="youaddress@domain.ru" />
                    <br clear='all' />
                                    </p>
                
                <p class='text  last-p-w100'>
                    <label class='label-w100'>Дополнительная информация</label>
                    <textarea name="otherInfo[value]" rows="" cols=""></textarea>
                    <br clear='all' />
                </p>
                
                                                

                <span class="info">Все поля с * обязательны для заполнения</span>

                <p class="submit">                          
                    <input class="button" type="submit" value="Отправить заявку" />
                </p>    

                <input type="hidden" name="send" value="80d9158ff07fde9a19db5fc88c8ade0c" />                
            </form>
        </div>
    </div>
</div>