2024-04-18 05:10:19 
<div class="border">
    <div class="logo"></div>
    <div class="window">
        <div class="head">
            <h1>Онлайн-заявка на ДМС</h1>
            <a href="https://sbaspect.ru" class="close">close</a>                            
        </div>
        <div class="body">
            
            <form action="https://order.sbaspect.ru/index.php?form=8" method="POST">
<!--
                <p class='text'>
                    <label>Наименование организации</label>
                    <input type="text" name="contact[org][value]" value="" placeholder="ООО Компания" />
                    <br clear='all' />
                                    </p>
-->

                <p class='text'>
                    <label>Контактное лицо</label>
                    <input type="text" name="contact[personal][value]" value="" placeholder="Иванов Иван Иванович" />
                    <br clear='all' />
                                    </p>

                <p class='text phone'>
                    <label>Контактный телефон<strong>*</strong></label>
                    <input type="text" name="contact[telephone][value]" value="" placeholder="+7 (000) 000-00-00" />       
                    <br clear='all' />
                                    </p>

                <p class='text'>
                    <label>E-mail<strong>*</strong></label>
                    <input type="text" name="contact[email][value]" value="" placeholder="youaddress@domain.ru" />
                    <br clear='all' />
                                    </p>

                <p class='text'>
                    <label>Дополнительная информация</label>
                    <textarea name="otherInfo[value]" rows="" cols=""></textarea>
                    <br clear='all' />
                </p>
                
                                                

                <span class="info">Все поля с * обязательны для заполнения</span>

                <p class="submit">   
                <!--                        
<input class="button" type="submit" value="Отправить заявку" onclick="yaCounter7135996.reachGoal('send_insurance_order'); return true;"/> -->
                <input class='button' type='submit' value='Отправить заявку'>
                </p>    
                
		<span class="info">Нажимая кнопку, я принимаю <a class="fz_agree_show_prvcy" href="https://152фз.рф/get_terms/26ffbbab1100e69b071136cb3c2e0a96"  target=”_blank”>пользовательское соглашение</a> и подтверждаю, что ознакомлен и согласен с <a class="fz_agree_show_terms" href="https://152фз.рф/get_prv/26ffbbab1100e69b071136cb3c2e0a96" target=”_blank”>политикой обработки персональных данных</a> данного сайта.
		</span>

                <input type="hidden" name="send" value="3d0115be633b8c09bfe28d85004c4b6e" />                
            </form>
        </div>
    </div>
</div>